| Nome e Cognome richiedente: |
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| Indirizzo e città di residenza: |
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| Riferimento telefonico: |
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| E-mail: |
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| Cartella clinica o certificazioni mediche
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| Marca esatta delle sigarette fumate |
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| Anno in cui la persona ha iniziato a fumare |
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| Attività lavorativa Esercitata |
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Attività svolta in ambiente chiuso in con altri
colleghi fumatori
Coabitazione con altri fumatori
Altri parenti hanno o hanno avuto una patologia identica
o comunque una patologia di tipo cancerogeno o di
tipo cartio-respiratorio
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In caso di morte del soggetto:
Ci sono persone che possono testimoniare che la persona
ha fumato quel tipo di marca di sigarette per un determinato
periodo di tempo? (barrare se si)
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| Indicare quando il soggetto ha smesso (se
ha smesso) di fumare |
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